รู้จัก มะเร็งเม็ดเลือดขาว หรือ ลูคีเมีย

นอกจากนี้ มะเร็งเม็ดเลือดขาวยังสามารถแบ่งได้ตามลักษณะของเม็ดเลือดขาว ได้แก่

          - Lymphocytic leukemia คือ การที่พบเซลล์ในสาย Lymphoid ได้แก่ ลิมโฟไซท์ (Lymphocytes) และพลาสมาเซลล์ (plasma cells) ที่ผิดปกติเป็นจำนวนมากในกระแสเลือด

          - Myelogenous leukemia คือ การที่พบเซลล์ที่ผิดปกติในสายไมอีลอยด์ ได้แก่ eosinophils, neutrophils, และ basophils เพิ่มมากขึ้นในกระแสเลือด

ดังนั้นเราจะพบมะเร็งเม็ดเลือดขาวตามชนิดและแบบได้ใหญ่ ๆ 4  อย่างคือ
      
          - 1. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบไมอีลอยด์ (acute myeloid leukemia  หรือ AML) พบในผู้ใหญ่มากกว่าเด็ก
      
          - 2. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบลิมฟอยด์ (acute lymphoid leukemia หรือ ALL) พบได้ในเด็กอายุน้อยกว่า 10 ขวบ รวมถึงในผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่า 65 ปีอีกด้วย

          - 3. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบไมอีลอยด์ (chronic myeloid leukemia หรือ CML) พบในผู้ใหญ่ ไม่ค่อยพบในเด็ก

          - 4. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบลิมฟอยด์ (chronic lymphocytic leukemia หรือ CLL) พบได้บ่อยในผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่า 55 ปี และสามารถพบในเด็กได้บ้าง แต่ไม่ค่อยส่งผลกระทบเท่าไหร่

          เนื่องจากในผู้ป่วยผู้ใหญ่ในประเทศไทยส่วนใหญ่ จะพบมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบไมอีลอยด์ (AML) และมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบไมอีลอยด์ (CML) ดังนั้น ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะ 2 โรคนี้เท่านั้น


มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบไมอีลอยด์ (AML)

          มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน เกิดจากการที่เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในไขกระดูก ไม่สามารถเจริญเติบโต (differentiate) ไปเป็นเซลล์ตัวแก่ได้ แต่มีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวน (proliferation) ในระยะของเซลล์ตัวอ่อนในไขกระดูกเป็นจำนวนมาก และขยายตัวออกมาในกระแสเลือดหรือเนื้อเยื่ออื่น ๆ ทำให้เกิดอาการและอาการแสดงต่าง ๆ เป็นผลให้ไขกระดูกไม่สามารถผลิตเซลล์เม็ดเลือดปกติได้ ไม่ว่าจะเป็นเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาวปกติ ตลอดจนเกล็ดเลือด ทำให้ผู้ป่วยมีอาการจากการขาดเซลล์เม็ดเลือดดังกล่าว

          อุบัติการณ์ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน ในประชากรทั่วไปเท่ากับ 2-3 ราย ต่อประชากร 100,000  คน ต่อปี ส่วนใหญ่พบในคนที่อายุมากกว่า 15 ปี พบเป็นร้อยละ 70-80  ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันในผู้ใหญ่

สาเหตุ 

ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง ได้แก่

          1. พันธุกรรม อุบัติการณ์ของการเกิดโรคในพี่น้องของผู้ป่วยพบสูงกว่าประชากรทั่วไป 3 เท่า ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางโครโมโซมแต่กำเนิด เช่น ดาวน์ซินโดรม จะมีอุบัติการณ์ของการเกิดโรคสูงกว่าคนปกติ

          2. สารรังสี  ประชากรญี่ปุ่นที่รอดชีวิตจากการทิ้งระเบิดปรมาณูที่ฮิโรชิมา และนางาซากิ พบว่ามีอุบัติการณ์ของการเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน มากกว่าคนปกติ ถึง 30 เท่า
  
          3. สารเคมี ผู้ป่วยที่ได้รับสารเบนซิน จะมีอุบัติการณ์ของการเกิดโรคสูงกว่าคนทั่วไป 10 เท่า  นอกจากนี้ยาฆ่าแมลง ยาย้อมผม หรือน้ำยาสเปรย์ผม ก็พบอุบัติการณ์ของโรคสูงขึ้นด้วย

          4. ยาเคมีบำบัด ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดจะมีอุบัติการณ์ของการเกิดโรคสูงขึ้น

          5. บุหรี่ การศึกษาทางระบาดวิทยาพบว่า บุหรี่สามารถเพิ่มอัตราเสี่ยงการเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันได้

          อย่างไรก็ตาม ปัจจัยต่าง ๆ ข้างต้น เป็นเพียงปัจจัยเสี่ยงเท่านั้น ไม่ใช่ว่าทุกคนที่มีปัจจัยดังกล่าวจะเกิดโรคเสมอไป คงมีปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องอีกหลายอย่าง

การพยากรณ์โรค

          1. อายุ  ผู้ป่วยที่มีอายุน้อยจะมีการพยากรณ์โรคดีกว่าผู้ป่วยที่มีอายุมาก

          2. ความผิดปกติทางสารพันธุกรรม พบว่าใน AML สามารถบอกการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยได้ตามโครโมโซมที่พบ ซึ่งแบ่งเป็น 3 กลุ่ม คือ
 
              2.1 กลุ่มที่มีการพยากรณ์โรคดี ได้แก่ พวกที่มี  t(8;21); t(15;17) และ inv(16)

              2.2  กลุ่มที่การพยากรณ์โรคปานกลาง ได้แก่ กลุ่มที่มีโครโมโซมปกติ หรือความผิดปกติอื่น ๆ  นอกจากข้อ  2.1,  2.3 กลุ่มที่มีพยากรณ์โรคไม่ดี ได้แก่ คนที่มี  -7, 7q-, -5, 5q-, 11q23, 3q21, +8, พวกที่มี multiple chromosome abnormalities หรือรายที่เป็น  MDS  นำมาก่อน

ลูคีเมีย อาการแรกเริ่มและอาการแสดง

          - อาการซีดและเหนื่อยง่าย เป็นอาการสำคัญที่พบบ่อยมาก เหตุจากการที่ไขกระดูกไม่สามารถสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงได้ตามปกติ

          - อาการเลือดออกง่าย มีสาเหตุมาจากเกล็ดเลือดต่ำ เนื่องจากไขกระดูกสร้างได้น้อยลง จะพบจุดเลือดออกบริเวณแขนขา เลือดออกตามไรฟัน เลือดกำเดาไหล ประจำเดือนออกมาก อาจมีเลือดออกในจอประสาทตา ทำให้ตามัวได้  ถ้ามีภาวะเลือดออกในสมองมักจะรุนแรงและทำให้เสียชีวิตได้

          - อาการไข้ มักเป็นอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ อาจจะมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ  หรือเกิดจากตัวโรคเอง

          - เหงือกบวมโต (gum hypertrophy) พบได้ประมาณร้อยละ  25-50 ของผู้ป่วย

          - น้ำหนักลด เป็นอาการแสดงสำคัญ พบได้ถึงร้อยละ  70  ของผู้ป่วย

          - อาการปวดกระดูกหรือปวดตามข้อ ในระยะแรกมักจะพบน้อย แต่พบได้บ่อยในระยะที่โรคลุกลามไปมาก

          - อาการทางสมอง มักจะมีการดำเนินโรครุนแรงจนทำให้เสียชีวิต มีอุบัติการณ์เฉลี่ยร้อยละ 10-30 ผู้ป่วยอาจจะมีอาการปวดศีรษะ อาเจียน คอแข็ง อัมพาตของเส้นประสาท เป็นต้น

เกณฑ์การวินิจฉัย

          เกณฑ์การวินิจฉัยที่สำคัญ คือ การพบเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว (blast cells) อย่างน้อยร้อยละ 30  ของเซลล์ทั้งหมดในไขกระดูก


การรักษา

          * 1. การรักษาแบบประคับประคอง (supportive care) หมายถึงการรักษาอย่างอื่น ๆ  นอกเหนือจากการให้เคมีบำบัด

          1.1. การให้ส่วนประกอบของเลือด

          ให้เกล็ดเลือดเข้มข้น เพื่อให้ระดับของเกล็ดเลือดในเลือดสูงเกิน 20 x 109/ลิตร
- ให้เม็ดเลือดแดงเข้มข้น เมื่อผู้ป่วยซีดหรือระดับ Hct ต่ำกว่า  24-25% ในรายที่อายุน้อย หรือต่ำกว่า  28-30%  ในรายที่อายุน้อยมาก

          1.2. ผู้ป่วยที่มีไข้มากกว่า 38 องศาเซลเซียส และมีจำนวนของเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil  ต่ำกว่า 0.5 x 109/ลิตร แพทย์จะทำการสืบค้นเบื้องต้นเพื่อหาตำแหน่งของการติดเชื้อ แล้วพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะชนิดครอบคลุมกว้างขวางเข้าหลอดเลือดดำ

          1.3. ผู้ป่วยที่มีกรดยูริกสูง จะให้ยาต้านกรดยูริก (allopurinal) 300 มก./วัน แต่มีผลข้างเคียงที่ควรระวังในผู้สูงอายุหรือมีโรคไต

          1.4. พิจารณาการแยกส่วนประกอบของเลือด โดยแยกเฉพาะเม็ดเลือดขาวออก (leukapheresis)  ในกรณีที่ผู้ป่วยมีเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวมากกว่า 100 x 109/ลิตร หรือมีอาการของอวัยวะต่าง ๆ ขาดเลือดจากการที่เม็ดเลือดขาวจำนวนมากไปอุดตันการไหลเวียนของเลือด เช่น มีอาการทางปอด มีหอบเหนื่อย แน่นหน้าอก หรืออาการทางสมอง เช่น ปวดศีรษะ ซึม สับสน หรือ ชัก เป็นต้น

          * 2. การรักษาเฉพาะโรค แบ่งออกเป็น 2 ตอน คือ

          2.1. การรักษาเพื่อชักนำให้โรคสงบสมบูรณ์ (Induction of remission) เป็นการให้ยาเคมีบำบัดเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะโรคสงบสมบูรณ์  (Complete remission  หรือ CR) ยาเคมีบำบัดมาตรฐานในปัจจุบันคือ สูตร 3+7 ได้แก่ การให้ anthracycline (doxorubicin หรือ idarubicin) ทางหลอดเลือดดำ 3 วัน ร่วมกับ cytosine arabinoside ทางหลอดเลือดดำ 7 วัน พบว่า ประมาณร้อยละ 50-70 ของผู้ป่วยสามารถเข้าสู่ระยะ CR ได้
          ผู้ป่วยโรคนี้มีความผิดปกติทางเลือดที่พบจำเพาะโรคนี้คือ บางส่วนของแขนยาวของโครโมโซมคู่ที่ 9  ถูกย้ายไปอยู่บนแขนยาวของโครโมโซมคู่ที่ 22 และบางส่วนของแขนยาวของโครโมโซมคู่ที่ 22 ถูกย้ายไปอยู่บนแขนยาวของโครโมโซมคู่ที่ 9 เราเรียกโครโมโซมคู่ที่ 22 ที่มีส่วนของคู่ที่ 9 อยู่ด้วยว่า ฟิลาเดลเฟียโครโมโซม พบฟิลาเดลเฟียโครโมโซม ในผู้ป่วยโรคนี้ประมาณร้อยละ 95

          ความผิดปกติทางเลือดที่ตรวจพบ คือ ผู้ป่วยจะมีโลหิตจางเล็กน้อยถึงปานกลาง เม็ดเลือดขาวจะสูงกว่าปกติ ม้ามโต ยิ่งเป็นมานานม้ามยิ่งโตมาก เม็ดเลือดขาวจะยิ่งสูงมาก บางรายสูงถึง 4-5  แสน/ลบ.ซม. (คนปกติจะมีเม็ดเลือดขาวประมาณ 5,000-10,000/ลบ.ซม.) ส่วนจำนวนเกล็ดเลือดมักปกติ หรือสูงกว่าปกติ มีบางรายที่อาจมีเกล็ดเลือดต่ำ

ผู้ป่วยโรคนี้มีอยู่ 3 ระยะ คือ

          1. ระยะเรื้อรัง (Chronic phase) ส่วนใหญ่มักจะอยู่ในระยะนี้เมื่อมาพบแพทย์ครั้งแรก เมื่อได้รับการรักษาแล้ว ผู้ป่วยมักเข้าสู่ระยะที่โรคสงบ ตับ ม้ามมักจะยุบหมด เม็ดเลือดกลับมาปกติ ผู้ป่วยมักจะมีชีวิตอยู่ประมาณ 3-5 ปี ก็จะเข้าสู่อีกระยะหนึ่ง

          2. ระยะลุกลาม (Accelerated phase) เมื่อรักษาไปสักระยะหนึ่งผู้ป่วยบางคนเข้าสู่ระยะลุกลาม ทำให้เริ่มไม่ได้ผลจากการรักษา เริ่มมีอาการซีด อาจต้องให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด บางรายเกล็ดเลือดต่ำ ถ้าต่ำมากก็อาจทำให้มีจุดเลือดออกตามตัว หรือเลือดออกตามไรฟันได้ เม็ดเลือดขาวสูงขึ้น ม้ามเริ่มโตขึ้นทำให้แน่นท้องมากขึ้น

          3. ระยะเฉียบพลัน (Blastic phase)  ถือว่าเป็นระยะสุดท้ายของโรค มีอาการคล้าย ๆ กับผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน คือ มีไข้ ซีดมาก เพลีย มีอาการเลือดออกง่าย หรือมีจุดเลือดออกตามตัว หรือแขน ขา เลือดออกตามไรฟัน เป็นต้น ระยะนี้ถือว่าเป็นระยะสุดท้ายของโรค การรักษาส่วนใหญ่มักไม่ได้ผลดี

การพยากรณ์

          ตัวแปรที่บอกถึงการพยากรณ์โรคในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาว ชนิดเรื้อรังแบบไมอีลอยด์ แตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา ที่ยอมรับกันทั่วไป คือ

          1. อายุ ผู้ป่วยที่อายุเกิน 60 ปี มีการพยากรณ์โรคไม่ดี

          2. เพศหญิง จะมีการพยากรณ์โรคดีกว่าเพศชาย

          3. ม้ามโตมาก มีการพยากรณ์โรคไม่ดี

          4. ตับโตมาก มักจะมีการพยากรณ์โรคไม่ดี

          5. เม็ดเลือดขาวสูงมาก

          6. เกล็ดเลือดที่สูงมากหรือต่ำกว่าปกติ

          7. จำนวนตัวอ่อนในเลือดมาก

          8. คนที่มีพังผืดในไขกระดูกได้ผลจากการรักษาไม่ดีเท่าคนที่ไม่มีพังผืด

          9. คนที่มีโครโมโซมที่ผิดปกตินอกเหนือไปจากการมีฟีลาเดลเฟียโครโมโซม

          10. มีเม็ดเลือดขาวชนิดเบโซฟิล (basophil) สูง

แนวทางการรักษา

1. เคมีบำบัด
       
          ส่วนใหญ่จะใช้วิธีให้เคมีบำบัดชนิดรับประทานยา ที่มีใช้กันแพร่หลาย คือ บูซัลแฟน (Busulfan)  และไฮดรอกซียูเรีย (Hydroxyurea) ยาทั้ง 2 ตัว สามารถจะควบคุมให้จำนวนเม็ดเลือดขาวลงมาอยู่ในระดับปกติได้ ถือว่าอยู่ในระยะโรคสงบ อย่างไรก็ตาม แม้ว่าเม็ดเลือดขาวจะปกติ โลหิตจางหายไปได้ แต่ตัวฟิลาเดลเฟียโครโมโซมก็ยังมีอยู่ ดังนั้น โรคก็ยังอยู่ไม่ได้หายขาดจากโรค และการให้เคมีบำบัดชนิดต่าง ๆ ก็ไม่สามารถจะทำให้จำนวนฟิลาเดลเฟียโครโมโซมหายไปได้ เคมีบำบัดเหล่านี้ จึงเป็นเพียงยาที่ควบคุมให้โรคสงบลงเท่านั้น ไม่ได้รักษาให้หายขาดได้

2. การใช้ยาฉีดอินเตอร์เฟียรอน (interferon) 
 
          เป็นยาฉีดที่ราคาค่อนข้างสูง  ต้องฉีดทุกวัน และมีผลข้างเคียงมาก เช่น เพลีย เป็นไข้สูง ปวดเมื่อยคล้าย ๆ เป็นไข้หวัดใหญ่ ส่วนใหญ่มักจะเป็น 2 สัปดาห์แรกหลังฉีดยา แก้ไขให้ผลข้างเคียงของยาน้อยลงได้ โดยการฉีดตอนเย็นหรือก่อนนอน และรับประทานยาแก้ไข้ แก้ปวด ก่อนฉีดยาประมาณ 2 ชั่วโมง ทำให้อาการต่าง ๆ บรรเทาลงได้บ้าง หลังจากฉีดลงไป 2 สัปดาห์แล้วอาการข้างเคียงจากยามักจะน้อยลงหรือหายไป 

          การฉีดยาอินเตอร์เฟียรอนสามารถทำให้จำนวนฟิลาเดลเฟียโครโมโซมลดลงได้ ในรายที่ตอบสนองต่อยาดี  สามารถทำให้ฟิลาเดลเฟียโครโมโซมหายไป กลับมามีโครโมโซมที่ปกติได้ แต่จำเป็นต้องฉีดยาระยะยาวประมาณ 2-3 ปี ใช้เวลา 6 เดือน ถึง 12 เดือน จึงจะเริ่มเห็นว่าจำนวนฟิลาเดลเฟียโครโมโซมลดลง รายที่ฉีดยาแล้วกลับมามีโครโมโซมที่ปกติได้ มีการพยากรณ์โรคดี มีสิทธิ์หายขาดจากโรคได้ แต่เท่าที่ได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยไทย พบว่า อัตราการตอบสนองต่อยาอินเทอร์เฟียรอนต่ำกว่าผู้ป่วยในต่างประเทศมาก

          ในรายที่ได้รับยาอินเตอร์เฟียรอนแล้ว ฟิลาเดลเฟียโครโมโซมไม่ลดลง ถ้าให้ยาฉีดเอร่าซี (Ara C) ร่วมด้วย จะมีโอกาสตอบสนองดีขึ้น สามารถทำให้ฟิลาเดลเฟียโครโมโซมลดลงหรือหายไปได้ แต่การใช้ยาฉีดทั้ง 2 ตัวร่วมกัน จะมีผลข้างเคียงมากขึ้น ผู้ป่วยหลายรายไม่สามารถทนต่อการฉีดยา 2 ตัวร่วมกันได้

3. การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด 
    
          ผู้ที่จะทำการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดได้ต้องมีอายุไม่มาก และมีพี่น้องพ่อแม่เดียวกัน ที่มีเลือดเข้ากันได้ โดยดูจากการตรวจ เอช แอล เอ ว่าเข้ากันได้หรือไม่ พี่น้องพ่อแม่เดียวกัน มีโอกาสที่มี เอช แอล เอ เหมือนกัน ร้อยละ 25  คนที่มีอายุน้อย เมื่อทำการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด จะมีปัญหาแทรกซ้อนน้อยกว่าคนที่อายุมาก  นอกจากนี้การทำการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ภายใน 1 ปีแรก  หลังได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ จะได้ผลดีกว่าเมื่อเกิน 1 ปีไปแล้ว

4. ยาใหม่ ๆ
 
          เช่น กลีเวค เป็นยารับประทานที่มีฤทธิ์ยับยั้งฟิลาเดลเฟียโครโมโซมโดยตรง ดังนั้นจึงสามารถทำให้จำนวนฟิลาเดลเฟียโครโมโซมลดลงจนเป็นศูนย์ได้ ซึ่งหมายความว่าโรคหายขาดได้ เป็นความหวังใหม่ของการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว ชนิดเรื้อรังแบบไมอีลอยด์นี้  ส่วนใหญ่น่าจะได้ผลดีมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะต้น ๆ ของโรค ถึงแม้ว่าในระยะท้าย ๆ จากการศึกษาก็ยังพบว่าผู้ป่วยตอบสนองต่อยาตัวนี้ได้ แต่ยาตัวนี้ยังมีราคาแพงมาก ต้องรับประทานวันละ 4-6 เม็ด คิดเป็นค่าใช้จ่ายต่อวัน ถึง 4,000-6,000 บาท ระยะเวลาที่ต้องรับประทานยังไม่ทราบแน่ชัดว่า ต้องรับประทานไปนานเท่าไร และเมื่อหยุดยาแล้วฟิลาเดลเฟียโครโมโซมจะกลับมาอีกหรือไม่

          ผู้ป่วยในระยะลุกลามและระยะเฉียบพลัน มักได้ผลจากการรักษาไม่ดีเท่าผู้ป่วยในระยะเรื้อรัง ส่วนใหญ่แล้วต้องให้การรักษาแบบประคับประคองร่วมไปด้วย เช่น ซีดมาก มีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง อาจต้องให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด รายที่มีเกล็ดเลือดต่ำมาก มีจุดเลือดออกตามตัวหรือออกตามไรฟัน จำเป็นต้องให้เกล็ดเลือดเข้มข้นแก่ผู้ป่วย เพื่อป้องกันการที่จะมีเลือดออกในอวัยวะสำคัญ ๆ เช่น ในสมอง เป็นต้น รายที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำจากการให้เคมีบำบัดอาจมีการติดเชื้อได้ จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย เป็นต้น


ขอขอบคุณข้อมูลจาก